Corticoides tópicos: mitos y realidades

Terapia hormonal sustitutiva Aunque fundamentado en una información probablemente escasa sobre la eficacia de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas y varones con hipogonadismo tratados con glucocorticoides, se ha venido recomendando realizar una valoración del estado hormonal y plantear tratamiento sustitutivo en caso de déficit13. La apoptosis de los osteocitos podría ser clave en la acción osteopenizante de los glucocorticoides por las importantes funciones que ejercen en la regulación de la calidad ósea, pudiendo explicar el rápido incremento del riesgo de fractura que se produce al instaurar el tratamiento corticosteroideo17. En este mismo sentido también se ha implicado, recientemente, como principal mecanismo en la generación de osteonecrosis18, complicación que desarrollan hasta el 25% de los pacientes que reciben glucocorticoides sistémicos20.

• Marcadores de remodelado óseo Pueden estar alterados tanto en pacientes con síndrome de Cushing como en los tratados con corticoides exógenos14.
• Recomendaciones generales El objetivo del tratamiento de la osteoporosis en cualquiera de sus contextos es evitar la aparición de fracturas como consecuencia de la misma.
• De hecho, pueden tener un efecto contrario al deseado, ya que incluso impiden la dilatación de vasos sanguíneos y la liberación de enzimas, que precisamente son cruciales para mediar naturalmente con la inflamación.
• La patogenia de este tipo de osteoporosis es multifactorial, pero destaca el efecto inhibidor que presentan los glucocorticoides sobre la formación ósea.
• En los niños, a pesar del riesgo de un posible retraso del crecimiento, existen procesos en los que los corticoides son la primera elección de tratamiento.

En las enfermedades alérgicas, lo más habitual es utilizar los corticoides mediante administración tópica (cutánea, conjuntival) o bien por vía inhalada (nasal, bronquial), lo cual permite reducir la incidencia de dichos efectos secundarios. Calcitonina La calcitonina puede ser efectiva en contrarrestar la pérdida ósea inducida por los glucocorticoides, en columna lumbar más que en cadera, pero no ha demostrado reducir el riesgo de fracturas3,24. Se la considera como un tratamiento de segunda línea en pacientes con disminución de la densidad ósea que precisan tratamiento crónico con glucocorticoides, como alternativa a los bifosfonatos, cuando éstos están contraindicados, no se toleran o son rechazados por los pacientes7. No se recomienda como tratamiento único en la prevención de osteoporosis en pacientes que inician glucocorticoides13.

La administración tópica oftálmica debe seguirse con control oftalmológico, por los posibles efectos secundarios (infecciones, cataratas, glaucoma). La vía inhalada es la que más ha avanzado en las últimas décadas, tanto en cuanto a la frecuencia de su utilización, como a las mejoras técnicas de los dispositivos empleados. En casos graves de urticaria aguda y en las exacerbaciones de la urticaria crónica, aunque el tratamiento de primera elección son los antihistamínicos por vía oral, se admite la administración de ciclos cortos de corticoides por vía sistémica, hasta un máximo de 10 días. En urticarias crónicas resistentes al tratamiento con antihistamínicos, los corticoides sistémicos han perdido en gran medida su papel ante la eficacia demostrada en la actualidad por los tratamientos biológicos.

Otros fármacos

Se ha observado un descenso en los niveles séricos de osteocalcina, que se ha mostrado especialmente sensible a los efectos sistémicos de los glucocorticoides, tanto administrados de forma oral como inhalados o incluso intra-articulares3. También otros marcadores de formación ósea pueden estar disminuidos, lo que demuestra el efecto predominantemente inhibitorio de los glucocorticoides sobre la formación ósea3,14. Efectos sobre el hueso Las concentraciones séricas suprafisiológicas de glucocorticoides causan numerosas alteraciones en el metabolismo óseo y mineral. En conjunto, los glucocorticoides van a disminuir la formación de hueso y a favorecer el aumento de la resorción ósea, ocasionando un desequilibrio en el proceso de recambio óseo.

El herpes es un virus que daña las células del epitelio corneal y que en pacientes sanos la propia inmunidad suele ser suficiente para acabar con dicho virus. Sin embargo, el corticoide disminuye de forma brusca esa inmunidad de tal manera que al principio los síntomas mejoran (el corticoide los enmascara) pero a largo plazo pueden producir una lesión corneal irreversible y que precise de la realización de un trasplante de córnea. Por un lado, demuestra que la administración de Avacopan, un tipo de fármaco inmunosupresor (inhibidor del receptor de la fracción C5a del complemento), es equivalente al tratamiento con corticoides en cuanto a efectividad. Al cabo de 26 semanas de tratamiento el Avacopan consigue mantener los mismos resultados en cuanto a la remisión de la enfermedad que las dosis de corticoides administradas según las recomendaciones vigentes.

¿Qué ventajas tiene la vía inhalada?

Quintana y Blasco, han liderado la participación del Hospital Clínic en este ensayo en fase 3, que, además, ha sido aleatorizado, doble-ciego y controlado con grupo placebo. Las indicaciones más frecuentes se dan en casos de insuficiencia adrenocortical, y enfermedades alérgicas, reumáticas, oftálmicas, respiratorias y neoplásicas. Tampoco debe tomarlos si tiene prescrito anticoagulantes (como el Sintrom) o antiagregantes (como la aspirina) porque se incrementa el riesgo de efectos secundarios.

Junto a la evaluación clínica, se realizará la correspondiente evaluación analítica, radiológica, con al menos la proyección lateral de columna vertebral dorsal y lumbar para evaluar el estado fractuario, y una medición densitométrica, de columna lumbar y cadera a ser posible. De esta manera se consigue una aproximación al riesgo de osteoporosis y de fracturas de naturaleza osteoporótica. La menor toxicidad de corticosteroides orales de más reciente introducción, como el deflazacort, sigue en controversia28, al no haberse confirmado la menor toxicidad sistémica mostrada en un inicio35, considerándose finalmente como más aproximada a la realidad clínica la relación de equipotencia respecto a prednisona de 1,5/1, en vez de 1,2/1 indicada en un principio. Parece que la mayor afectación corresponde a regiones del esqueleto con alto contenido en hueso trabecular, manifestándose de forma característica por un aumento del número de fracturas a nivel de vértebras, costillas y pelvis3,7.

Efectos secundarios leves del uso de corticoides en perros

Este deterioro en la calidad ósea podría ser consecuencia de alteraciones en la resistencia ósea debida a un adelgazamiento de sus trabéculas y posiblemente una pérdida de la conectividad entre las mismas, pudiendo variar según las dosis19. En la queratoconjuntivitis vernal pueden administrarse por getmusclebuildingbase vía tópica en dosis altas y en ciclos cortos, e incluso utilizarse la vía oral en casos de afectación intensa de ambos ojos. En cambio, en la queratoconjuntivitis atópica deben evitarse, aunque puedan aplicarse por vía tópica en ciclos muy cortos, cuando se presenten reagudizaciones intensas.

Referencia del tratamiento

Además de esta acción primordial sobre la formación ósea, también inducen, de forma temprana, un incremento acelerado de la resorción ósea tras iniciar su administración, pudiendo ser el mecanismo responsable de la rápida pérdida ósea que se produce14. Con el uso continuado de glucocorticoides, esa acelerada resorción ósea, mediada por osteoclastos, se ralentiza, manteniéndose la acción supresora sobre la formación ósea como efecto dominante. En conjunto, la resorción excederá a la formación ósea de forma persistente, con la consiguiente pérdida progresiva de hueso7. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayor parte de esos efectos secundarios aparece cuando los corticoides se administran por vía sistémica, a dosis altas o en tratamientos prolongados.

Como la mayoría de fármacos, antes de ser utilitzados durante el embarazo se tiene que valorar el riesgo-beneficio de administrarlos. Dado que la absorción cuando se apliquen en zonas localizadas de la piel es baja, se pueden administrar sin riesgo durante cortos periodos de tiempo cuando el proceso cutáneo lo requiera, pero siempre bajo prescripción médica. Suscríbete a nuestra newsletter y recibe las últimas noticias en salud ocular, formación, avances en investigación, actividades y programas de acción social. De entre sus funciones, a nivel farmacológico, destaca su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.

Corticoides (uso en hemato-oncología)

En situaciones especiales como el embarazo y la lactancia, se debe ser más precavido, si cabe, en la valoración de los riesgos y los beneficios. Los riesgos para la madre no son distintos de los existentes fuera de estas situaciones, si bien conviene prestar más atención por las posibles repercusiones sobre el feto o el recién nacido, fundamentalmente en lo que se refiere a la posibilidad de infecciones o un potencial retraso en el crecimiento. Los corticoides impiden todo este proceso disminuyendo la capacidad del sistema inmune para reaccionar.

¿Qué nuevas perspectivas hay en el uso de corticoides?

El ibandronato y el pamidronato, de administración endovenosa, pueden ser una alternativa en pacientes con intolerancia o imposibilidad para la administración oral. El pamidronato, administrado tanto de forma intermitente, a una dosis de 90 mg en una primera infusión endovenosa y posteriormente a dosis de 30 mg cada 3 meses durante 1 año, como en una única infusión de 90 mg, ha demostrado aumentar la densidad ósea, tanto en columna como en cadera, en pacientes tratados con glucocorticoides44. Se va a producir una rápida pérdida de hueso trabecular (10-20%) ya en los 3 primeros meses de iniciada la administración de corticoides, seguido de una pérdida más lenta de un 2% por año a lo largo del tratamiento25, por encima de lo que cabría esperar para la edad o estado postmenopáusico en el caso de la mujer3.